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¿QUÉ ES EL "NÚMERO NECESITADO PARA TRATAR" (NNT)?

Original por Andrew Moore MA DPhil DSc CChem FRSC y Henry J McQuay MA BM DM FRCA. Junio 1997. Sponsorizado por Rhône-Poulenc Rorer. Publicado por Hayward Medical Communications Ltd.
Revisado y traducido por Fundación Ostomía. Enero 2002.       Descagar el documento en formato Microsoft Word 6.

El NNT (número necesario para tratar) se está erigiendo en una referencia y ayuda cada vez más utilizada por los médicos a la hora de comparar la efectividad de los diferentes procedimientos terapéuticos disponibles frente a un determinado problema de salud. Otra de la razones que explican su cada vez mayor conocimiento y uso reside en que su cálculo es mucho más fácil de entender que otros índices estadísticos.

El NNT es un indicador específico para cada opción terapéutica que describe la diferencia que hay entre dicha opción de tratamiento y el control para conseguir un resultado clínico concreto. Puede utilizarse para describir cualquier resultado siempre que estén disponibles los valores de eficacia correspondientes tanto para el tratamiento como para el control.

Para que los NNT sean de utilidad es preciso definir claramente el resultado clínico que se espera alcanzar.

Los NNT calculados a partir de revisiones sistemáticas o de metanálisis elaborados con ensayos clínicos aleatorizados son los que proporcionan los resultados de más valor; ya que de este modo se parte de toda la información precisa y se aglutina el número más amplio de pacientes disponibles para el análisis.

Un NNT es sólo una parte de la información requerida para en la toma de una decisión médica. Otros factores a considerar son la posibilidad de resultados adversos, los costos, y las preferencias de los pacientes, de la sociedad y el grado de experiencia del médico con el producto.

LOS NNT COMO MEDIDA DE LA EFECTIVIDAD DE LOS TRATAMIENTOS MÉDICOS.

"El número necesario para tratar (NNT) es el recíproco del cambio en el riesgo absoluto producido por una determinado procedimiento médico o quirúrgico."

Algunos ejemplos servirán para explicar con mayor claridad el significado de esta aseveración:

  • Ejemplo 1:

    Supongamos que al suministrar un analgésico a 100 personas que padecen un determinado tipo de dolor, éste se alivia en 70 de ellas dentro de las dos horas siguientes. Si a estas mismas 100 personas les damos un comprimido de efecto placebo que no contiene sustancia activa, observamos, sin embargo, que el dolor sólo se le alivia a 20 de ellas. Así pues el analgésico es realmente responsable del alivio del dolor sólo en 50 de estas 100 personas. Es decir 50% o lo que equivale a una reducción del riesgo absoluto de 50/100, o 0,5. El recíproco es 1/0,5 y el NNT es, por consiguiente, 2.

  • Ejemplo 2:

    Examinemos el uso de un agente trombolítico después de un infarto de miocardio. Supongamos que se seleccionan 10.000 hombres que hayan sufrido un ataque cardíaco y que ninguno de ellos recibe tratamiento trombolítico. Quizás 1.000 de ellos morirían dentro de las seis semanas siguientes. Si por el contrario se les hubiera administrado algún agente trombolítico, entonces el número de muertos dentro de las seis semanas siguientes, descendería a 800. Así el tratamiento salva a 200/10.000 personas, dando una reducción del riesgo absoluto de 0,02 y un NNT de 50.

"Así, tendríamos que tratar con terapia trombolítica a 50 personas después de un ataque cardíaco, para evitar que una de ellas muera dentro de las seis semanas después del percance."

"Especificidad del tratamiento."

El NNT es un valor o indicador específico para cada tratamiento y describe la diferencia entre un tratamiento activo y un control (placebo) en lo que se refiere al logro de un resultado clínico concreto.

Un NNT de 1 significa que en cada paciente al que se le da tratamiento se produce un resultado favorable, a la vez que ningún paciente del grupo de comparación (tratamiento control o placebo) tiene este resultado. Si bien no se han establecido límites para que un NNT sea reconocido como clínicamente efectivo, se acepta que el NNT es mejor cuanto más bajo sea su valor.

Por lo general los NNT son mejores (valores más bajos) para los medicamentos y otras intervenciones terapéuticas que para los procedimientos preventivos.

Para que un NNT esté correctamente especificado, debe hacer constar siempre el comparador (control), el resultado terapéutico, la duración necesaria del tratamiento para alcanzar ese resultado y el intervalo de confianza del 95%.

¿ COMO SE CALCULAN LOS NNT?

El NNT puede calcularse con la sencilla fórmula: 1/(proporción que se beneficia de una intervención a evaluar menos la proporción de los que se benefician de una intervención de control).

En el recuadro del final (colocarlo aquí) se da una descripción matemática completa.

En el caso particular de cálculo del NNT para los procedimientos preventivos, en las que se producen menos eventos positivos en el grupo de intervención, este proceso de cálculo producirá NNT negativos. Los valores numéricos son válidos y lo único que tiene que hacer es ignorar el signo negativo. Otra alternativa es la de cambiar el orden de los valores para el grupo de tratamiento activo y de control para obtener NNT de signo positivo.

Los NNTs para tratamientos son generalmente bajos porque son necesarios resultados contundentes (efectividad) en el menor número de personas. Sin embargo, dado que son muy pocos los tratamientos que son efectivos al 100%, a la vez que son pocos los controles que carecen absolutamente de efectividad (otras alternativas, el placebo y la observación sin medicación ) los valores correspondientes a NNT para tratamientos muy efectivos están generalmente comprendidos en la escala que va del 2 al 4. Una excepción pudieran ser los antibióticos. Por ejemplo el NNT para la erradicación de la infección por Helicobacter pylori con terapia doble o triple es 1,1.

También pudieran calcularse los NNT de resultados terapéuticos diferentes. Así, continuando con el mismo ejemplo (ver tabla al final) , el NNT para prevenir la recurrencia de una úlcera gastroduodenal al año después de ser tratada, es 1,8.

Algunas intervenciones útiles puede caracterizarse por NNT más altos. Por ejemplo, en las intervenciones preventivas de las que se benefician pocas personas dentro de grandes poblaciones. La aspirina utilizada para prevenir una muerte dentro de las cinco semanas siguientes a un infarto de miocardio, tiene un NNT de 40, pero se considera beneficiosa. Lo mismo sucede con la terapia trombolítica precoz (dicha terapia iniciada cinco horas antes tiene un NNT igual a 100).

El "método NNT" se está ahora utilizando en otros sentidos. Por ejemplo, puede utilizarse para examinar los resultados adversos de tratamientos o intervenciones, entonces esto se convierte en el "número necesario para perjudicar" (NNP). Hay pocos ejemplos, pero como muestra tenemos, que el resultado de utilizar anestesia epidural durante el parto, se informa que da lugar a unas más altas tasas de operaciones de cesárea. Si esto fuere considerado como perjudicial, entonces el NNP sería 10.

LA FÓRMULA CLAVE: CÁLCULO DE UN NNT

Donde:

IMPact = número de pacientes a los que se les ha dado tratamiento activo para lograr el objetivo.

TOTact = número total de pacientes a los que se les ha dado el tratamiento activo.

IMPcon = número de pacientes a los que se les ha dado un tratamiento de control para lograr el objetivo.

TOTcon = número total de pacientes a los que se les ha dado el tratamiento de control.

IMPLICACIONES DE LOS NNT

Los NNT son útiles en las tomas de decisiones políticas y en las decisiones que consideran al paciente como individuo. No obstante hay algunos puntos importantes a tener presentes:

  • Los NNT pueden calcularse donde esté presente cualquier información dicotómica. Para ello se requiere información sobre cuantos pacientes consiguen un beneficio concreto del tratamiento (el alivio del dolor hasta un cierto nivel, o el reducir la mortalidad). Esto obliga a definir adecuadamente el resultado a medir.
  • Cuando se calculan los NNT todas las circunstancias son importantes. Esto incluye la comparación que se hace (con el placebo o con otro tratamiento activo), la dosis del fármaco, la duración del tratamiento y el resultado.
  • Un NNT es sólo una estimación. Todas las estimaciones reúnen cierta incertidumbre alrededor de ellas, que ha de ser expresada mediante el intervalo de confianza del 95%. Por ejemplo, un NNT de 5,0 (3,6-7,2) significa que de cada 20 veces, 19, el resultado estaría en la escala que va de 3,6 a 7,2 si los estudios se repitiesen. Cuando la cantidad de datos aumenta, el intervalo de confianza disminuye. De este modo, los ensayos clínicos grandes dan un intervalo de confianza menor que los ensayos pequeños. Los NNT calculados de las revisiones sistemáticas y metanálisis de ensayos clínicos controlados y aleatorizados, son los que proporcionan el más alto nivel de evidencia.
  • Los NNT pueden utilizarse para calcular diferentes resultados terapéuticos a partir del mismo estudio. Así, el ejemplo de la úlcera péptica que se encuentra en la tabla del final, ofrece tres resultados terapéuticos por separado - la erradicación de la infección (helicobacter), la curación de la úlcera al cabo de las seis semanas del tratamiento y la ausencia de recaída un año después.
  • Comparar la respuesta entre tratamientos es posible, siempre que las comparaciones se lleven a cabo en situaciones homogéneas. Así, el comparar el NNT de un tratamiento para reducir los lípidos durante seis meses con otro tratamiento hipolipemiante diferente cuya aplicación se prolongue tres años, presentaría cierta dificultad.
  • Los NNT pueden utilizarse para expresar otros aspectos, tales como la capacidad potencial de producir daño. Los reacciones adversas de un tratamiento se examinarán cada vez más de esta forma, y, en consecuencia, nos tendremos que familiarizar con el concepto de número necesario para perjudicar (NNP) -en inglés, (NNH o Number Needed to Harm)- tanto como con el NNT.
  • Un NNT es sólo una parte de la información requerida para en la toma de una decisión médica. Otros factores a considerar son la posibilidad de resultados adversos, los costos, y las preferencias de los pacientes, de la sociedad y el grado de experiencia del médico con el producto.

EJEMPLOS DE NNTs CALCULADOS DE ANÁLISIS SISTEMÁTICOS.

Afección

Tratamiento

Comparador

Duración de la intervención

Resultado

NNT (I.C.)

Piojos

Permethrin

Placebo

Tratamiento corto

Cura a los 14 días

1,1 (1,0-1,2)

Ulcera péptica

Terapia triple

Histamine

6-10 semanas

Erradicación de la infección helicobacteriana

1,1 (1,08-1,15)

Ulcera péptica

Terapia triple

Histamine

6-10 semanas

No hay recuperación en 1 año

1,8 (1,6-2,1)

Migrañas

Sumatriptan vía oral

Placebo

Una dosis

Alivio del dolor a las dos horas

2,6 (2,3-3,2)

Infección por hongos en las uñas

Terbinafine

Griseofulvina

6 meses

Curado al año comparado con griseofulvina tópica

2,7 (1,9-4,5)

Neuropatía diabética dolorosa

Antidepresivos

Placebo

4-12 semanas

Alivio dolor al menos en un 50%

2,9 (2,4-4,0)

Vómitos

Droperidol

Placebo

Dosis simple

Prevención en niños operados de estrabismo

4,4 (3,1-7,1)

Ulcera péptica

Terapia triple

Histamine

6-10 semanas

Curada 6-10 semanas

4,9 (4,0-6,4)

Trombo-embolismo venoso

Medias de compres. graduada

Sin medias

No declar.

Episodios de troboembolismo venoso

9 (7-13)

Esclerosis lateral amiotrófica

Riluzole

Placebo

12 meses

Supervisado sin traqueostomía

9,2 (5,2-38)

Parto

Anestesia epidural

Otro tratamiento

Durante el parto

Cesárea

10 (8,4-13,2)

Parto prematuro

Corticosteroides

Sin tratamientos

Antes del parto

Riesgo de RDS para el feto

11 (8-16)

Mordeduras de perro

Antibióticos

Placebo

Tratamiento sencillo

Infección

16 (9-92)

Tensión alta en los mayores

Tratamiento fármacéutico

Sin tratamiento

1 año al menos

Prevención total de sucesos cardiovasculares por encima de los 5 años

18 (14-25)

Infarto de miocardio

Aspirina más streptokinase

Sin tratamiento

Streptokinase infundido por 1 h. Más 1 mes con aspirina

Prevención muerte en las cinco semanas

20

Infarto de miocardio

Sólo aspirina

Sin tratamiento

1 mes

Prevención muerte en las cinco semanas

40

Infarto de miocardio

Terapia trombo lítica 5 h. antes

Tratamiento con posterioridad

Un período adecuado

Prevención muerte en las cinco semanas

100

LECTURAS MÁS DETALLADAS

  • McQuay HJ, Moore RA. Using numerical results from systematic reviews in clinical practice. Ann Intern Med 1997; 126: 712-720.
  • Gray JAM. Evidence-based Healthcare: How to make health policy and management decisions. London: Churchill Livingstone, 1997 ( ISBN:0-443-05721-4).
  • Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based Medicine: How to practise & teach EBM. London: Churchill Livingstone, 1997 ( ISBN: 0-443-05686-2).
  • Bandolier, the evidence-based journal, publishes information on NNTs on a monthly basis (for information on Bandolier, fax: 01865 226978).